のじでんのひとりごと

2018/02/17 院内勉強会

月に一度の院内勉強会を行いました。
　今月から新しい論文を抄読して参ります。「歯科医院におけるRisk Hedge」歯界展望　vol123 no 1--125 no2 2014-1~2015-2
以前救歯会の梅原先生から頂いた論文です。院内での一次救命救急処置を見直すこととしました。

　問題発見は、臨床記録の一つ一つを見直す為に、臼歯部のレントゲンに絞って見ていきます。
　歯槽骨頂部の歯槽硬線がどうなっているか？　等ルーティーンで見ている7項目に加えて細かい所をディスカッションしました。

昨年から勤務しだしたスタッフもいるため、安定していたと思われる像（右下５６間）が

炎症によりレントゲン透過性がまして、プロービング値が大きくなる。

歯周治療を施して再び安定像がでる一連の流れをみて、歯周組織が安定している状態なのか（正常なのか？）現在進行形で破壊されているのか（異常なのか？）
を見定めるトレーニングをしました。

2018/01/10 移植歯の経過

以前ブログで紹介した移植歯の症例です。骨の中で機能していない親知らずを
再び使えるように利用する自家歯牙移植術。インプラントにはない魅力があります。
左下の欠損部分には顎堤も細く、インプラントでは埋入できても付着歯肉を作ることが難しい領域なんですが移植であれば・・・
歯根膜という歯に本来備わっている靱帯は骨や健康な歯周組織を作り、整える能力があります。
模型上の咬合接触点と
口腔内での実際の接触点　セルフケアをチェックしたらようやくメインテナンスです。

2017/12/02-03 平沢文雄先生のスキー教室に参加して参りました。

勉強会でお世話になっているK先生のご紹介で「平沢スキー研究所」のスキー教室に参加して参りました。
平沢先生は第一期全日本スキー連盟のデモンストレーターで、NHK教養番組で「ベストスキー」初級、中級編、「中高年のためスキー術」で講師を担当された。有名な先生です。写真中央　今年83歳ですが、未だに現役のスキーヤーという事も驚きです。スピード、筋力重視の滑りではなくコントロールを主体にした体に負担のかかりにくい滑り方を教わりました。前泊して1日半のレッスンでしたがバーンのコンディション、天候共に恵まれ大変有意義な時間となりました。

20178/11/13 第7回関東9大学歯周病学講座第79回日本臨床歯周病学会関東支部合同研修会に参加しました。

昨年発表した関東9大学歯周病学講座と臨床歯周病学会関東支部の合同研修会ですが、今年は座長業の為に参加して参りました。
午前中の3演題の座長を火曜会の芝先生とご一緒に行いました。
大学の歯周病科で取り扱われる研究や一例報告を目にすることは誌面くらいのものでしたので、大変新鮮に拝聴しました。
きわめて臨床的な内容から、基礎的な内容まで多岐にわたる発表でわずか3演題でしたが興味深く思いました。

発表会場の様子。会場は結構広めです。

鶴見で行われたのですが、昨年と違い今年は最後まで拝聴することはできず、座長担当部分の演題が終わり次第、永田町へ・・・

本日は救歯塾の最終回でもありましたため、こちらにも遅刻して参加させて頂きました。

救歯塾最終回は、受講生の方々の最終ケースプレが行われます。発表は俄然こちらの会のほうが記録も綺麗で発表自体も美しい症例が散見されました。

2017/11/12 日本臨床歯周病学会の認定医となりました

昨月から日本臨床歯周病学会の認定医となりました。
お世話になりました。火曜会の鎌田先生有り難うございました。

今後も専門分野を広くより深くきわめて行く所存です。

2017/10/17 金子先生を囲んでの勉強会に参加して参りました。

先週の救歯会外来講師講演会後の懇親会で、齋藤先生の呈示された症例を元に勉強会が行われることになり参加して参りました。金子先生の塾で使われる会議室で約3時間ほどの勉強会となりました。
呈示された症例は「前後のすれ違い」とその傾向を顎堤に残す「下顎無歯顎」の3症例。
のじでんは卒業19年になりますが、幸か不幸かこのような症例にはいまだ遭遇したことがありません。この症例たちの欠損補綴の難易度がエベレストだとすると、ちょっと前に当院のブログで紹介した上顎無歯顎の症例は高尾山くらいに思えるほど差があります。
高度な下顎臼歯部の顎堤吸収と上顎前歯部への突き上げによる義歯の回転や破損が頻繁に起こる。ケースプレでの疑似体験でもその苦労は想像できます。
「受圧条件の助け」のインプラントは埋入から10年あまり、来院者さんに平穏な時間を与えたようですが90歳を超えて残存した「撤去できないインプラントの処遇」というデメリットと釣り合うかどうかはかなり疑問です。呈示症例と金子先生にご呈示頂いた症例を拝見して感じることは

まず終末期に陥る来院者さん自体が少ないため、「大変希有な症例」である事を認識しておかなければならない事。
この点に付随して「長い遊離端に対向する強烈な加圧因子＋下顎前歯部の上顎への突き上げ→すれ違い予備群」という疑心暗鬼に陥らず、苦しい状況でも現症を観察して個別対応に徹すること。
欠損改変は行ってしまうと、行わなかったとしても大丈夫だったか分からなく成ってしまう事などの点。
「足す改変（インプラント）」はかなり慎重に行うべき欠損改変の手段である事。
このような状況によっては減らす改変（加圧因子を抜歯する）が年齢的にも有効な場合もある事。
このような状況に陥る遙か前に下顎に埋伏していた智歯は、晩年に役にたつ場合がある為、歯牙欠損の初期での自家歯牙移植への応用の可否を更に考えなければならない点
このような事を感じました。

2017/10/15 救歯塾に参加して参りました。

月に一度のセミナー「救歯塾セミナー」に参加して参りました。今月の回で実習、チュートリアル形式のプロダクトがすべて終了となりました。
残念ながら今年もエベレスト登頂には失敗してしまったようです。間接法の最高峰というだけあってやはり一筋縄ではいかないです。現在外冠のワックスアップのレベルです。昨年から2回ほど先取って進めてはいたのですが、外冠のキャストに2度失敗してしまいました。ワックスアップを自分で行い、キャストは外注という方法をとりましたが、保険専用のラボだとやはり難しい技工内容のようです。キャスト失敗の原因は結局不明。ブラックボックスの部分を明らかにするにはやはり自分で行わないとダメなような気がしております。キャストが出来る環境が来年の課題となりそうです。
塾自体は盛況で午前午後のグループディスカッション。内容はコーヌスクローネ義歯のトラブル対応について。具体的な術後トラブルの対応は日高先生の症例発表で見させて頂きました。力のつよい難しい症例で補綴のトラブルは有ったものの喪失歯が0というのはとてもすごい事で感動致しました。
また六本木の豊田先生が28年経過の重度歯周疾患患者の症例を出題していただきました。来月は受講生による最終ケースプレです。

2017/10/08 救歯会外来講師講演会

例年救歯会の外来講師講演会は年に1度なのですが今年は昨月に引き続きもう一度催されました。
講師はスタディーグループ「火曜会」の金子一芳先生　火曜会は長い歴史を持つ歯科のエリート集団のスタディーグループ。その火曜会を何十年と率いてこられたオピニオンリーダー。80歳を超えて今年診療室を閉じ、臨床の第1線から退かれたとの事。のじでんが卒業して今まで様々な時に深く影響を受けた先生です。
講演会では
　欠損歯列の考え方の変遷
　移植　インプラント
　患者ヒストリー
　歯科医と患者の50年
　今歯科医に望まれること
など様々な話題についてお話を拝聴しました。

救歯会からは苅谷先生　壬生先生の両名がいずれも下顎欠損先行症例に対して
処置を行い、術後経過から金子先生に御意見を頂くという形で発表が行われました。
苅谷先生は下顎の受圧条件にインプラントによる「足す改変」
壬生先生は欠損歯列の改変をおこなわないという決断をした症例でした。かつて卒後まもなくから現在に至るまで救歯会のセミナーで欠損歯列の基本を教わって参りました。
欠損形態
咬合状態
カリエスリスク
歯周疾患の状態
などなど様々な問題が複雑に絡まっている大変分かりにくい事柄をシンプルに分かり安く教えて頂いたのが救歯塾だったと記憶しております。
問題をそれぞれ分離して、もっとも顕著な問題を様々な症例の類似点、長い歯科の歴史から作り出された分類からアイコン化して考える「スクリーニング」という考え方は大変意義の深いものと思います。
　当院でも術後経過が10年の症例がちらほらと出てきました。しかし自身の臨床を振り返り「読み過ぎ」の過誤を痛感する機会が増えてくるように感じてきました。またそのような事を教わる際に理解や共感が出来る様になってきました。
来院者の個別性というさらに一歩進んだファクターを加味する必要があること。歯科の疾患が「慢性疾患」主体である事からその症例の病状進行を「経過観察」で「待つ」ことにより読む必要があることを再確認した講演会となりました。
講演会前の風景

発表前の準備している苅谷先生。いつも周りに笑いをさそうようなムードメーカーですが、発表前は真剣。一番最初のセミナーからのじでんと一緒に学んできた先生です。もう10年以上一緒に闘ってきたいわば「戦友」。懇親会の席では、私をいつもライバル視してくれているといってくれましたが、実は実力はもう私では遠く及ばない存在となってしまいました。
その苅谷先生と長くお世話になってきた六本木駅前歯科、日高先生（中央）
　基礎資料の規格性や処置方針を立てる上で直面するさまざま問題をご相談させて頂きました。またいろいろなシーンでチャンスを下さる先生です。写真左は府中の壬生先生。症例の個別性や慢性疾患で「待つ」と言うことを教えて頂きました。
日高先生の奥様。卒後2年ですでに全顎的な治療をこなしておられた天才的な先生です。（左）気鋭の久保先生（右）。講演会前、プロジェクターの調整の1シーン
懇親会での呈示症例から金子先生の少数人数の塾が行われるという事になったようです。また色々とお話をお伺いして来たいと思います。

2017/09/24 26 ブーツクリニックとスキーオフトレーニング

昨シーズンから始めたスキーですが、外反がつよい左足がどのブーツにも合わず大変苦労しました。
今年はなんとか程度のよいブーツを揃えたいということで、紹介で平沢スキー研究所の「ブーツクリニック」を受けることにしました
平沢スキー研究所の主催で行われているクリニックです。膝からつま先にかけての中心をそろえてシェルに圧迫されないような調整をして頂きました。
今年は「ブーツがあわなくて・・・」がいいわけには出来ない様です（笑）。

また勉強会の先生のご紹介で平沢先生のオフトレーニングについても教わることが出来ました。
中高年による体に負担の少ないコントロール重視の滑り方だそうです。
12月には実際にゲレンデで教わって参ります。それまではオフトレーニングに励むこととしました。

2017/10/06 上顎への「加圧因子」？

一般的な考え方かどうか分かりませんが、加圧因子が深刻な事態を引き起こすのは「下顎の受圧条件に対向する上顎の加圧因子」だと思います。上顎の遊離端と違い下顎には支持負担できる領域に限りがあるからと学びました。

来院者さんは上顎義歯が落ちてしまうと言うことを主訴に御来院になりました。前医からは上顎へのインプラント埋入をかなり強く勧められていたとの事

欠損形態的には何ら問題はないのですが・・・かなり鋭角な下顎角や下顎頭。咬合力は強そうです。
上顎顎堤が脆弱で左右小臼歯部に義歯床の圧迫による発赤があります。臼後結節当たりの顎堤がなくなると上顎もかなり吸着が得られにくくなります。
小臼歯部の歯槽頂部の痛みは義歯床の圧迫もあるのでしょうが、痛みの原因に義歯の挙動により粘膜がこすれるようです。

咬合高径は顔貌や前歯部の状態からはほぼ適正


前方と左右側方に偏った加圧をすると動画のように転覆してしまいます。排列と床形態で賄いきれるか不安がよぎります。
右側と前方が特に早く転覆するため、右側義歯床と後縁部のみ床形態を改変しました。そうすると今度は左右小臼歯部の歯槽頂部につよい圧迫による痛みが発現
やむを得ず軟性裏装材で対応。前の先生がどうしてもインプラントを勧めたかった理由が分かりました。

後縁と右側床縁の修正と軟性裏装、咬合調整の結果わずかですが、落っこちなくはなりましたが、またいつ落ち着かなくなるか分からない。臨床歯科を語る会の全体会でKDMの永田先生が言われていた症例はこんな感じなのかなと思います。
脆弱な顎堤なので義歯の床形態や粘膜への適合はこの旧義歯とそれほど劇的には改良は望めないかと思います。
改良できる点があるとしたら咬合接触と咬合様式。タッピングした歳には義歯の前歯部はこんな感じになっております。
側方運動時もあまり仕事をしていない。上顎前歯部の下顎前歯に対する位置がよくない為、わざと当てていないようにも見えます。
前医がなにか理由があってそうしたのかは今後分かってくる事なのかもしれません。

2017/09/23-24 ソロキャンプに行って参りました。

連休を利用して、奥多摩にソロキャンプに行って参りました。山岳テントとヘクサタープの小川張りも初めてにしてはいい感じ
薪を使った焚き火と食事を堪能しました。そのうち息子を連れて行きたいと思います。
久しぶりに休日に癒やされました。

2017/09/19 黒田勉強会

月に一度の院外勉強会に参加して参りました。
　本日はミニケースが2例
　1症例目はA先生　70代男性欠損が比較的少ない方の中間欠損に対して、移植かブリッジワークかで迷った症例
右上に一本入って埋入されているインプラントは他院での埋入とのこと。年齢を考慮してかインプラントは考慮されていませんでした。
最小限の介入を行う為に、一本義歯での対応も意見が出ておりました。バージンティースの切削の可否は非常に迷うところ
個人的には右側の咬合支持の破折が怖いところで嵌合位もあまり安定ではない様子なので、ブリッジワークを選択したく思いました。
なにより70代から人生の終盤にかけてはなんとか義歯を使わずに過ごして頂きたいと思いました。
　２症例目はK先生　歯根破折をした歯の治療に苦慮した1症例
歯根破折をした左下7番の近心根を用いてなんとか保存しようと試みた症例でした。
論文抄読の時間を使い本日は4ヶ月ほど前から行っている、ディープオーバーバイトの症例の検討をM先生がまとめて頂きました。
臨床歯科を語る会の分科会で総括が試みられていましたが、黒田勉強会では先天性のディープオーバーバイトの特異性ではなく、
欠損歯列におけるディープオーバーバイトについての検討を行う様子。臼歯部の咬合支持が失われて咬合高径が低下、前歯部に強い接触
がでるような症例を対象に次月からまた検討するとの事のようです。
じっくり1症例はY先生
50代男性のかたで、クロス偏在の様相がみてとれます。議論は右下の７をkeytoothとして守る為にどのようにするかというような
討論がされてました。症例の有利な点としては前歯部（特に犬歯）が健全である点です。この点から将来すれ違い咬合にまで崩壊
する気配は無いとする意見が多数でておりました。